Лечение экстрафораминальной грыжи

Автор статьи

Грачев Илья Илларионович

Главный врач, невролог-вертебролог, дерматолог, мануальный терапевт, стаж работы 15 лет

Записаться на прием

Статью проверил эксперт

Ефремов Михаил Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор, врач рефлексотерапевт, невролог, остеопат, реабилитолог, стаж работы 40 лет

Записаться на прием

Публикация: 06.08.2026

Комментариев: 0

Просмотров: 4

Резкая боль в пояснице или шее, которая отдаёт в ногу или руку, часто связана с грыжей межпозвонкового диска. Но ведёт себя такая грыжа по-разному в зависимости от места расположения. Экстрафораминальная грыжа сдавливает нерв уже за пределами позвоночного канала, поэтому боль возникает резко и бывает особенно сильной. Разберём, чем эта форма отличается от остальных грыж диска, как её выявляют и какие методы лечения применяют.

Что такое экстрафораминальная грыжа и причины ее развития

Экстрафораминальная грыжа диска — это выпячивание диска, которое находится снаружи от межпозвонкового отверстия (фораминального канала), за его пределами, сбоку от ножки дуги позвонка. В медицинской литературе встречается второе название этого состояния — фаралатеральная грыжа. По МКБ такое состояние кодируют как М51.1 (поражение межпозвонкового диска поясничного и других отделов с радикулопатией).

Выделяют несколько причин развития этой патологии:

• дегенеративно-дистрофические изменения диска (остеохондроз) — основной фон для формирования грыжи;
• длительно существующая нелеченная боковая протрузия диска;
• резкое переразгибание позвоночника с одновременным наклоном в сторону и разворотом корпуса — в отличие от медианной грыжи, которая чаще формируется при сгибании с осевой нагрузкой;
• повторяющиеся наклоны и повороты корпуса при физическом труде или спорте;
• возрастное обезвоживание и истончение наружных пластинок фиброзного кольца в зоне его выхода за пределы тел позвонков;
• дегенеративный спондилолистез (смещение позвонка) и нестабильность сегмента, сужающие пространство сбоку от отверстия;
• снижение высоты диска с разрывом наружных пластинок фиброзного кольца в самой боковой его части;
• увеличение и артроз дугоотростчатых суставов, ограничивающие пространство для корешка на выходе;
• избыточный вес и повышенная осевая нагрузка на диски;
• курение, ухудшающее питание диска.

Поскольку такая грыжа находится строго за пределами позвоночного канала и межпозвонкового отверстия, она практически никогда не сдавливает дуральный мешок (оболочку, окружающую спинной мозг) или сам спинной мозг. Она воздействует непосредственно на нерв, который уже вышел из позвоночного канала, вместе с его ганглием (узлом нервных клеток). Поэтому боль с самого начала носит выраженный односторонний характер и часто отличается высокой интенсивностью.

Отличие экстрафораминальной грыжи от медианной, парамедианной и фораминальной грыж

Грыжи одного и того же диска ведут себя по-разному в зависимости от того, куда именно смещается его содержимое. Различают четыре зоны: медианную (строго по центру канала), парамедианную (смещена от центра, но остаётся в канале), фораминальную, или интрафораминальную (в просвете межпозвонкового отверстия), и экстрафораминальную — самую крайнюю, за пределами отверстия, сбоку от ножки дуги.

Экстрафораминальная грыжа хуже видна на стандартных аксиальных срезах МРТ и легко остаётся незамеченной, если исследование не захватывает зону сбоку от ножки дуги. Поэтому нужны прицельные парасагиттальные срезы с полным охватом этой области.

Клинически экстрафораминальная грыжа отличается тем, что симптом Ласега (боль при подъёме прямой ноги) часто остаётся отрицательным — в отличие от типично положительного при медианной и парамедианной грыже. Зато более характерен феморальный тест натяжения, или тест Вассермана, — его используют при поражении верхних поясничных корешков.

Виды экстрафораминальной грыжи диска

Грыжи диска делятся на вентральные (направленные вперёд, клинически незначимые) и дорзальные (направленные назад и в стороны, к каналу и его периферии). Экстрафораминальная грыжа относится к дорзолатеральным и считается крайним, самым периферическим вариантом среди дорзальных грыж — снаружи от медианной, парамедианной и фораминальной зон.

Дополнительно грыжи классифицируют:

• по протяжённости относительно отверстия — чисто экстрафораминальная (полностью за пределами отверстия) и фораминально-экстрафораминальная (переходная форма, занимает одновременно просвет отверстия и зону снаружи от него);
• по размеру — малые, средние и крупные, вплоть до значимого сдавления нервного корешка вместе с ганглием;
• по направлению смещения фрагмента — краниальное (вверх) и каудальное (вниз) смещение, в том числе под ножку дуги соседнего позвонка;
• по количеству — единичные и множественные, при поражении нескольких уровней;
• по отделу — преимущественно поясничный, реже шейный и грудной.

Такая грыжа принципиально невозможна на уровне С0–С1 и С1–С2, поскольку атлант (первый шейный позвонок) не имеет тела и полноценного диска. По той же причине она не встречается в крестцовом и копчиковом отделах — эти позвонки срослись в единую кость без дисков между ними.

На уровне L5–S1 истинная экстрафораминальная грыжа на уровне l4-l5 и соседних сегментов встречается заметно чаще, чем на этом переходном уровне: крыло подвздошной кости и крупный поперечный отросток L5 частично прикрывают боковую зону. Поэтому сдавление нерва здесь чаще связано не с классической грыжей, а с костным конфликтом между отростком L5 и крылом крестца.

Экстрафораминальная грыжа шейного отдела

В шейном отделе истинная грыжа такой локализации встречается редко. Причина — небольшой размер структур и особая анатомия унковертебральных сочленений (небольших костных выступов по бокам тел позвонков), которые обычно первыми ограничивают боковое распространение выпячивания. Тем не менее при её формировании страдает уже вышедший из отверстия нерв, что проявляется выраженной односторонней болью, отдающей в руку, по ходу конкретной зоны кожной чувствительности — без признаков поражения самого спинного мозга. Из-за небольших размеров шейных структур такую грыжу особенно легко пропустить при обычном аксиальном сканировании — нужен прицельный анализ зоны снаружи от унковертебральных суставов.

Экстрафораминальная грыжа диска в грудном отделе

Это самая редкая локализация: грудной отдел малоподвижен, а рёберно-позвоночные сочленения и узкие межпозвонковые отверстия редко пропускают выпячивание диска полностью за свои пределы. Клинически такая грыжа проявляется выраженной односторонней межрёберной болью по ходу конкретного грудного нерва — она может имитировать боль в сердце, лёгких или органах брюшной полости и поэтому нередко распознаётся с опозданием. Признаков сдавления спинного мозга при истинной экстрафораминальной локализации грудного отдела, в отличие от медианной грыжи, как правило, не возникает.

Экстрафораминальная грыжа диска в поясничном отделе

Это самая частая и клинически значимая зона — особенно уровни L3–L4 и L4–L5, где межпозвонковые отверстия относительно широкие, а амплитуда движений выше. Поскольку выпячивание расположено снаружи от отверстия, оно сдавливает вышележащий корешок вместе с ганглием — например, при грыже L4–L5 страдает корешок L4, а не L5, как это бывает при парамедианной грыже того же уровня. Это важно учитывать при сопоставлении уровня по МРТ с клинической картиной.

Экстрафораминальная грыжа поясничного отдела позвоночника чаще всего проявляется резкой односторонней болью по передней и внутренней поверхности бедра — при поражении верхних поясничных корешков, либо по передненаружной поверхности бедра и голени, нередко с положительным тестом Вассермана и отрицательным симптомом Ласега.

В отличие от медианной грыжи, крупная экстрафораминальная грыжа поясничного отдела практически не несёт риска синдрома конского хвоста (нарушения функции тазовых органов), поскольку дуральный мешок здесь не затрагивается. Однако у неё выше риск стойкого одностороннего нарушения работы корешка — например, заметной слабости четырёхглавой мышцы бедра при поражении L3–L4 — если лечение затягивается.

Симптомы экстрафораминальной грыжи

Клиническая картина в первую очередь зависит от уровня поражения и почти всегда носит строго односторонний характер — в отличие от медианной грыжи, для которой типичны двусторонние или размытые симптомы.

Основные проявления:

• выраженная, часто интенсивная боль по ходу нерва, которая нередко преобладает над болью в спине или вовсе протекает без неё;
• онемение, покалывание и снижение чувствительности строго по ходу зоны, за которую отвечает поражённый корешок;
• слабость мышц, которые иннервирует этот корешок, вплоть до заметного пареза при длительном сдавлении;
• снижение или исчезновение соответствующего сухожильного рефлекса;
• отрицательный или слабоположительный симптом Ласега при типично положительном тесте Вассермана для верхних поясничных уровней — такое сочетание считается косвенным признаком именно этой локализации;
• вынужденное положение тела с ограничением наклона в сторону поражения и разгибания спины.

Признаки сдавления дурального мешка — онемение в области промежности, нарушение функции тазовых органов — и признаки поражения спинного мозга для истинной экстрафораминальной грыжи нетипичны. Их появление должно в первую очередь наводить на мысль о сопутствующей грыже другой локализации или ином заболевании.

Именно интенсивность изолированной боли по ходу нерва при относительно небольшом объёме грыжи — характерная особенность этой локализации.

Диагностика экстрафораминальной грыжи

Чтобы подтвердить диагноз и выбрать оптимальную тактику лечения, врачу необходимо не только выявить наличие грыжи, но и определить её точную локализацию, размеры и степень воздействия на нервные структуры. Для этого используется комплекс инструментальных и клинических методов исследования. 

Чтобы точно определить локализацию и степень поражения, применяют несколько методов:

• неврологический осмотр с оценкой чувствительности, силы мышц и рефлексов, а также специальных тестов натяжения — теста Вассермана и симптома Ласега — для различения видов грыжи;
• МРТ — основной метод диагностики; при подозрении на такую грыжу обязательно нужен прицельный анализ парасагиттальных срезов в зоне сбоку от ножки дуги, поскольку стандартный протокол, ориентированный на канал и отверстие, нередко не захватывает эту область и даёт ложноотрицательный результат;
• КТ — дополнительный метод, особенно полезен для оценки костных структур (увеличения фасеточных суставов, смещения позвонков) при противопоказаниях к МРТ;
• электронейромиография — подтверждает уровень и степень поражения конкретного корешка;
• рентгенография, в том числе функциональная, со сгибанием и разгибанием — для оценки нестабильности сегмента и высоты диска;
• консультация невролога, вертебролога или нейрохирурга.

Комплексная оценка результатов обследования позволяет установить точный диагноз, исключить заболевания со схожими проявлениями и определить необходимость консервативного или хирургического лечения.

Как лечить экстрафораминальную грыжу

Тактику лечения определяет выраженность и длительность боли по ходу нерва, а также степень неврологических нарушений, а не риск сдавления дурального мешка, который при такой локализации минимален. При умеренных симптомах возможно консервативное ведение, однако интенсивность боли часто вынуждает переходить к более активному лечению раньше, чем при медианной или парамедианной грыже похожего размера.

Направления лечения:

• медикаментозная терапия — обезболивающие и противовоспалительные препараты, при необходимости — блокады поражённого корешка;
• физиотерапия и лечебная гимнастика с исключением избыточного наклона и разгибания в сторону поражения;
• коррекция двигательного режима — ограничение резких поворотов и наклонно-разгибательных нагрузок;
• хирургическое лечение — микродискэктомия через отдельный латеральный, парасагиттальный доступ (в том числе доступ Уилтси, в обход дугоотростчатых суставов), либо эндоскопическое удаление грыжи через фораминальный или экстрафораминальный доступ. К операции прибегают при стойкой выраженной боли, нарастающей слабости мышц или отсутствии эффекта от консервативной терапии в течение нескольких недель.

Стандартный доступ между дужками позвонков, который применяют при медианной и парамедианной грыже, при истинной экстрафораминальной локализации технически не позволяет добраться до грыжи. Поэтому выбор доступа напрямую зависит от точного расположения по данным МРТ.

После операции пациенту рекомендуют постепенное расширение двигательного режима под контролем врача и курс восстановительной терапии.

Лечение в клинике «Парамита»

Мы используем методы восточной медицины как часть комплексной консервативной терапии и в восстановительном периоде после операции. Среди применяемых нами методов:

1. Иглоукалывание — может способствовать уменьшению боли и мышечного спазма у части пациентов.
2. Точечный массаж и мягкие мануальные техники — помогают снизить мышечное напряжение вокруг поражённого сегмента; выполняются без резких наклонов, поворотов и переразгибания позвоночника, которые могут усилить компрессию корешка.
3. Кинезиотейпирование — применяется как вспомогательный метод для уменьшения мышечного напряжения и повышения комфорта при движении.

При выраженной, интенсивной боли, характерной для этой формы грыжи, мы отдаём предпочтение щадящим техникам и осторожно увеличиваем нагрузку.

Если мышечная слабость в зоне, за которую отвечает поражённый нерв, нарастает быстро, эти методы не заменяют срочную консультацию невролога или нейрохирурга — мы применяем их только вместе с традиционной диагностикой и лечением.

Стоимость лечения экстрафораминальной грыжи в клинике “Парамита”

Указанные на сайте цены не являются публичной офертой. Для уточнения стоимости услуг и записи на прием к врачу обращайтесь по телефону, указанному на сайте

Возможные осложнения экстрафораминальной грыжи

Экстрафораминальная грыжа межпозвонкового диска нередко вызывает выраженную компрессию спинномозгового корешка уже на ранних стадиях, поэтому отсутствие своевременной диагностики и лечения может привести к необратимым изменениям нервной ткани и стойкому нарушению её функций. Риск осложнений возрастает при длительном сдавлении корешка или позднем обращении за медицинской помощью. 

Без своевременного лечения возможны следующие последствия:

• хронический стойкий болевой синдром из-за длительного сдавления ганглия;
• стойкое нарушение движений (парез) в зоне, за которую отвечает поражённый корешок, при поздней диагностике;
• атрофия мышц, которые иннервирует поражённый корешок;
• переход боли в хроническую форму с формированием невропатического компонента при позднем обращении;
• повторная грыжа на том же уровне после операции;
• образование рубцов и спаек в боковой околопозвоночной зоне после хирургического вмешательства;
• технические сложности во время операции и риск неполного удаления грыжи при выборе неверного доступа из-за ошибочной оценки локализации;
• вовлечение соседнего уровня при смещении фрагмента грыжи.

В отличие от медианной, парамедианной и фораминальной грыжи, риск сдавления дурального мешка, спинного мозга и развития синдрома конского хвоста при экстрафораминальной локализации минимален. Однако риск стойкого одностороннего нарушения работы нерва здесь выше — из-за прямого воздействия на ганглий без защитного пространства вокруг оболочки спинного мозга.

Профилактика экстрафораминальной грыжи

Полностью исключить риск развития экстрафораминальной грыжи невозможно, однако соблюдение мер профилактики помогает замедлить дегенеративные изменения межпозвонковых дисков, снизить нагрузку на позвоночник и уменьшить вероятность формирования бокового выпячивания. Особенно важны профилактические меры для людей с уже имеющимися дегенеративными заболеваниями позвоночника или повышенными физическими нагрузками.

Снизить риск развития такой грыжи помогают:

• своевременное лечение боковых протрузий и начальных стадий грыжи межпозвоночного диска;
• правильная техника подъёма тяжестей — без одновременного наклона и разворота туловища;
• регулярные упражнения для укрепления мышц спины с равномерной нагрузкой на обе стороны тела;
• нормализация веса;
• контроль осанки и ограничение резких боковых наклонов и переразгибаний позвоночника;
• отказ от курения, которое ухудшает питание диска;
• регулярное наблюдение у вертебролога или невролога при уже выявленной протрузии или грыже — особенно при нестабильности сегмента, смещении позвонка или выраженном артрозе дугоотростчатых суставов, которые предрасполагают к этой локализации.

Соблюдение этих рекомендаций не гарантирует полной защиты от заболевания, однако позволяет снизить вероятность его развития, замедлить прогрессирование дегенеративных изменений и уменьшить риск возникновения выраженного болевого синдрома и неврологических осложнений.

Экстрафораминальная грыжа межпозвонкового диска — сравнительно редкая, но клинически значимая форма грыжи, при которой выпячивание располагается за пределами межпозвонкового отверстия и непосредственно сдавливает спинномозговой нерв. Из-за особенностей локализации заболевание нередко сопровождается интенсивной односторонней болью и может оставаться незамеченным при стандартной оценке результатов МРТ. Ранняя диагностика, включающая прицельный анализ зоны экстрафораминального пространства, позволяет своевременно начать лечение и снизить риск стойких неврологических нарушений. В большинстве случаев эффективны консервативные методы, однако при выраженной компрессии нервного корешка или отсутствии эффекта от терапии может потребоваться хирургическое вмешательство. Своевременное обращение к врачу и соблюдение рекомендаций по профилактике помогают сохранить функцию позвоночника и избежать развития осложнений. 

Литература:

1. Радченко В. А., Продан А. И. Дегенеративные заболевания позвоночника. — Харьков, 2009.
2. Гуща А. О., Коновалов Н. А., Древаль О. Н. Хирургическое лечение дегенеративных заболеваний поясничного отдела позвоночника. Клинические рекомендации. — М., 2015.
3. Wiltse L. L., Bateman J. G., Hutchinson R. H., Nelson W. E. The paraspinal sacrospinalis-splitting approach to the lumbar spine // Journal of Bone and Joint Surgery. — 1968.
4. Reulen H. J., Pfaundler S., Ebeling U. The lateral microsurgical approach to the extracanalicular lumbar disc herniation // Acta Neurochirurgica. — 1987.
5. Попелянский Я. Ю. Болезни периферической нервной системы. — М.: Медицина, 2003.