Лечение ревматоидного артрита у женщин

Автор статьи

Грачев Илья Илларионович

Главный врач, невролог-вертебролог, дерматолог, мануальный терапевт, стаж работы 15 лет

Статью проверил эксперт

Ефремов Михаил Михайлович

Доктор медицинских наук, профессор, врач рефлексотерапевт, невролог, остеопат, реабилитолог, стаж работы 40 лет

Дата публикации: 14.04.2020

Дата обновления: 23.01.2026

Комментариев: 1

Просмотров: 116504

Это сложная, постоянно прогрессирующая патология, способная изменить всю жизнь. В этом материале мы разберем особенности течения РА у женщин и последовательно расскажем о современных стратегиях лечения. Визитной карточкой клиники «Парамита» в Москве является сочетание новейших западных методик лечения РА с традиционными восточными методами. Отзывы наших пациентов подтверждают эффективность данной стратегии.

Особенности ревматоидного артрита у женщин

Ревматоидный артрит (РА) – системная патология аутоиммунной (с аллергией на собственные структуры организма) природы с поражением суставов и внутренних органов. Характерной особенностью является неуклонное прогрессирование, связанное с обострениями. Без своевременного лечения сопровождается сильными болями и инвалидизацией.

Имеет ярко выраженную гендерную предрасположенность. Женщины заболевают ревматоидным артритом в 2-3 раза чаще мужчин и болеют тяжелее. По статистике РА ежегодно заболевает 8,7 на 100 000 женщин в возрасте 18–34 лет и до 36,2 в возрасте 35–44 лет, из них стационарное лечение проходит 75-80%.

Эта разница во многом обусловлена влиянием половых гормонов (эстрогенов и прогестерона), обладающих иммуномодулирующим действием. Есть данные, что они оказывают разнообразное (как положительное, так и отрицательное) влияние на иммунную систему, природа которого полностью не изучена. Поэтому первые признаки ревматоидного артрита у женщин часто появляются после родов (при снижении уровня гормонов) или в период менопаузы, когда гормональный фон кардинально меняется.

Симптоматика РА у женщин также имеет особенности. Чаще возникает симметричное поражение мелких суставов кистей и стоп, что сказывается на выполнении повседневных задач. Характерно также поражение коленного и верхнечелюстных сочленений. Из системных поражений РА у женщин чаще встречаются поражения центральной нервной системы и почек.

Постоянная болезненность, скованность движений по утрам и прогрессирующая деформация суставов приводят к физическим ограничениям, повышенной утомляемости, раздражительности, тревожности, депрессии, создавая замкнутый круг страданий и развитие неврозов.

Выделяют серопозитивные (с выявлением в крови антител к тканевым белкам) и серонегативные формы ревматоидного артрита.

Причины ревматоидного артрита у женщин

Точные причины ревматоидного артрита у женщин остаются для науки загадкой.

К основным предрасполагающим факторам относятся:

1. Генетическая предрасположенность. Современные исследования выявили, что гены 6-ой хромосомы контролируют систему человеческих лейкоцитарных антигенов (HLA – главный комплекс совместимости тканей человека).  Некоторые аутоиммунные нарушения связаны с определенными формами (аллелями) HLA. Например, ревматоидный артрит связан с HLA-DR4.
2. Гормональные факторы. Роль женских половых гормонов в развитии РА не изучена. Эстрогены и прогестерон могут как провоцировать, так и подавлять аутоиммунные воспалительные процессы. Этим объясняются связи обострений и ремиссий с репродуктивными этапами: временное улучшение во время беременности (рост количества эстрогенов и прогестерона) и всплеск активности после родов или с наступлением менопаузы (изменение гормонального профиля).
3. Иммунные нарушения. Поломки в иммунной системе приводят к тому, что она ошибочно атакует собственные здоровые ткани суставов, вызывая хроническое воспаление.
4. Внешние триггеры. Пусковым механизмом могут стать перенесенные инфекции (различные типы вирусов герпеса, бактериальные инфекции), хронический стресс, травмы, переохлаждение, курение. Последнее является мощным доказанным фактором риска, особенно для женщин с генетической склонностью.

Ревматоидный артрит у женщин – пример патологии, где наследственность встречается с гормональным фоном, а на эту комбинацию могут наложиться внешние провоцирующие факторы. В результате такого сочетания начинается РА.

Механизм развития ревматоидного артрита (патогенез):

Симптомы ревматоидного артрита у женщин

Клиническая картина РА у женщин складывается из характерных суставных и внесуставных симптомов.

Суставные проявления. Симметричная боль, припухлость и скованность, прежде всего, в мелких суставчиках кистей и стоп, а также в коленном суставе. Иногда в процесс вовлекаются верхнечелюстные сочленения. Утренняя скованность начинается после вставания с постели, продолжается 30-60 минут и более, исчезая после начала активных движений, что является ключевым диагностическим признаком.

Характерны разнородные патологические процессы в суставах: в одних – воспалительные (покраснение, отек), в других – разрастания соединительной ткани с деформацией, нарушением сгибания-разгибания. На поверхности тела, обычно в области пораженных суставов (часто в локтевой) можно увидеть небольшие неболезненные бугорки (ревматоидные узелки).

Двигательная активность в пораженных конечностях вызывает болевые ощущения, а вынужденная малоподвижность приводит к атрофии (уменьшению в объеме) мышц.

Общие внесуставные симптомы. Апатия, недомогание, вялость, снижение работоспособности. Температура при ревматоидном артрите у женщин обычно носит субфебрильный (с небольшим повышением) характер, но во время сильного обострения может подниматься до высоких цифр. При тяжелой форме заболеваний могут появляться поражения сердца, почек, печени и других внутренних органов с общими отеками, приступами сердцебиения, нарушениями сердечного ритма.

Ревматоидный артрит у женщин иногда сопровождается развитием синдрома Шегрена – поражением желез внешней секреции, в основном слюнных и слезных. Сопровождается сухостью пораженных тканей, развитием воспалительных процессов, присоединением инфекции. Поражения центральной нервной системы начинаются очень постепенно, поэтому выявляются не всегда. Это нарушения мозгового кровообращения, менингиты, поражения зрительного нерва, депрессии и неврозы.

Симптомы ревматоидного артрита у женщин до 30 лет

Ранние проявления нередко стерты и неспецифичны. Беспокоят эпизодические болевые ощущения и скованность в конечностях, которые проходят самостоятельно. Признаки ревматоидного артрита у женщин носят в этом возрасте нестойкий характер, что затрудняет раннюю диагностику. Многие молодые женщины и врачи могут списать такие признаки на переутомление или последствия травм, упуская драгоценное для ранней терапии время.

Симптомы ревматоидного артрита у женщин в возрасте 30–40 лет

В этот период, часто совпадающий с активным репродуктивным возрастом, симптомы ревматоидного артрита у женщин проявляются более выраженно. Формируется классическая картина с симметричным поражением мелких суставов. Обострения заболевания нередко связаны с гормональными колебаниями: после родов (часто в первые 3-6 месяцев), во время лактации или при отмене оральных контрацептивов. Беременность же, напротив, у многих приносит временное улучшение.

Симптомы ревматоидного артрита у женщин после 40–50 лет

С приближением пременопаузы и началом гормональной перестройки организма утренняя скованность нарастает, длится дольше, лечится сложнее, обострения учащаются. Кроме мелких суставчиков конечностей достаточно часто поражается коленный сустав. Воспаление проявляется более агрессивно, что может привести к структурным изменениям в суставах, видимым на рентгене.

Симптомы ревматоидного артрита у женщин после 55–60 лет

На фоне установившейся менопаузы и снижения уровня эстрогенов часто отмечается более тяжелое течение болезни. К активному воспалению добавляются последствия многолетнего процесса: выраженные деформации суставов (например, кисти-ласты, молоткообразные пальцы стоп), стойкое ограничение подвижности, хронический болевой синдром. Существенно повышается опасность возникновения остеопороза, сосудистых осложнений.

Таким образом, симптомы РА у женщины – это динамичная картина, тесно связанная с ее биологическими часами. Понимание этой связи помогает не пропустить болезнь на ранней стадии и своевременно корректировать терапию в периоды ожидаемых обострений.

Диагностика ревматоидного артрита у женщин

Процесс диагностики комплексный с учетом гендерных особенностей.

Основные этапы диагностики:

• Консультация лечащего врача и детальный сбор анамнеза. Это первый и важнейший шаг. Врач не только выясняет характер жалоб (длительность утренней скованности, характер болей), но и целенаправленно расспрашивает о репродуктивном статусе, фазах менструального цикла, беременностях, родах, наступлении менопаузы. Связь симптомов с этими событиями — ценный диагностический материал.
• Лабораторная диагностика. Анализы при ревматоидном артрите у женщин подтверждают присутствие системного воспаления и аутоиммунного характера патологии:

1. общеклинический и биохимический анализы крови при ревматоидном артрите у женщин – основными маркерами активности воспалительного процесса являются повышенные цифры СОЭ и С-реактивного белка (СРБ);
2. иммунологические анализы – при серопозитивном РА в крови выявляют аутоантитела: ревматоидный фактор (РФ) и антитела к циклическому цитруллинированному пептиду (АЦЦП); АЦЦП обладает высокой специфичностью для РА и может появляться за годы до первых симптомов, что важно для ранней диагностики; при серонегативном РА РФ и АЦЦП не выявляются.

• Инструментальная визуализация. Позволяет оценить состояние суставов изнутри:

1. УЗИ – безопасный и информативный метод для выявления даже минимального воспаления синовиальной оболочки (синовита), выпота и начальных эрозий, невидимых на рентгене;
2. МРТ (магнитно-резонансная томография) – наиболее чувствительный метод для обнаружения самого раннего воспаления и поражения тканей, что является предшественником эрозий;
3. рентгенография – стандартный метод для оценки стадии болезни и уже сформировавшихся структурных изменений (сужение суставной щели, эрозии костной ткани, деформации).

• При необходимости проводится диагностическая артроскопия (чаще коленного сустава) с забором синовиальной жидкости для лабораторного исследования.
• Консультации врачей других специальностей – гинеколога, эндокринолога, ЛОР-врача (для исключения хронических инфекционно-воспалительных процессов ЛОР-органов) и др.

Своевременная постановка диагноза позволяет:

• начать базисную терапию в первые 3-6 месяцев от начала появления симптоматики (терапевтическое окно), что максимально повышает шанс на достижение стойкой ремиссии;
• правильно планировать беременность, заранее подобрать безопасную схему лечения и обеспечить благополучное вынашивание ребенка;
• предупреждать осложнения, такие как остеопороз и сердечно-сосудистые риски, которые особенно актуальны для женщин с РА в постменопаузе.

Диагностика РА у женщин – это основа для назначения адекватного лечения.

Лечение ревматоидного артрита у женщин

Основными целями лечения ревматоидного артрита у женщин являются:

• контроль воспалительного процесса,
• уменьшение боли и скованности,
• сохранение функции суставов,
• замедление прогрессирования заболевания.

Как лечить ревматоидный артрит у женщины, решает лечащий врач.

Медикаментозное лечение

Фармакотерапия — основа контроля РА. Схема всегда подбирается отдельно для каждой пациентки и может включать следующие группы препаратов для лечения ревматоидного артрита у женщин:

• нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) – для быстрого уменьшения боли и воспалительного отека; предпочтение отдается НПВП последнего поколения, оказывающим минимальное отрицательное воздействие на желудочно-кишечный тракт (нимесулид, целекоксиб, эторикоксиб, мелоксикам);
• глюкокортикоиды (ГКС) – оказывают быстрое эффективное противовоспалительное действие, но при длительном применении дают много побочек, поэтому назначают их короткими курсами или в низких дозах для подавления выраженного воспаления;
• базисные противовоспалительные препараты (БПВП) – золотой стандарт лечения РА; влияют на механизм развития болезни (патогенез) и замедляют ее прогрессирование (метотрексат, лефлуномид, сульфасалазин); лекарственные препараты (ЛП) и схемы их назначения подбираются лечащим врачом индивидуально;
• генно-инженерные биологические препараты (ГИБП) – таргетная (направленная на определенные звенья иммунитета) терапия; ЛП – инфликсимаб, тоцилизумаб, абатацепт, ритуксимаб; особенно эффективны при лечении серопозитивного ревматоидного артрита у женщин нечувствительного к базисным препаратам;
• ингибиторы янус-киназ (JAK-ингибиторы) – современные синтетические препараты, блокирующие внутриклеточные пути воспаления (тофацитиниб); применяются в основном при тяжелом течении РА, так как имеют много побочек.

При назначении медикаментозного лечения женщинам с РА учитывается возраст, гормональный статус, наличие беременности или планы на нее, период менопаузы и сопутствующие заболевания (например, остеопороз).

Немедикаментозное лечение

Это вспомогательные методы. К ним относятся:

• физиотерапевтические процедуры применение зависит от стадии заболевания; при обострении – электрофорез с противовоспалительными и обезболивающими растворами, фонофорез с различными мазями, в том числе, с ГКС; при снижении интенсивности воспаления назначают магнитотерапию, лазеротерапии согревающие процедуры (парафин, озокерит).
• лечебная физкультура назначается после устранения острого воспаления в рамках реабилитации; индивидуально подобранный комплекс упражнений помогает сохранить объем движений в суставах, укрепить мышцы и предотвратить развитие контрактур; занятия проводятся регулярно, но только вне фазы обострения;
• санаторно-курортное лечение проводится в состоянии стойкой клинико-лабораторной ремиссии; подойдут санатории Кавминвод, Сочи, Анапы.

Реабилитация играет большую роль в предупреждении двигательных нарушений и инвалидизации.

Народные средства

Для лечения ревматоидного артрита у женщин народные средства применяться могут, но только как вспомогательный элемент в составе комплексной терапии.

Важно понимать, что народные средства не заменяют медикаментозной терапии. Возможно использование компрессов, растираний или травяных настоев общего противовоспалительного действия. Они могут уменьшить воспаление, отек и боль при обострении, но при этом повысить риск развития аллергических реакций. Поэтому народные средства должны назначаться только лечащим врачом.

Методы восточной медицины

Иглорефлексотерапия, моксотерапия (прогревание активных точек на теле полынными сигарами), точечный массаж или фитотерапия по восточным методикам успешно сочетаются с современными западными схемами лечения.

Они не заменяют базисную терапию, но значительно улучшают состояние пациентки, способствуя быстрому переходу от состояния обострения к состоянию ремиссии. Кроме того, с помощью восточных методов можно восстановить гормональный статус женщины. Это будет способствовать поддержанию длительной ремиссии и предупреждению серьезных осложнений.

Диета и режим

Общие рекомендации включают:

1. Режим – полупостельный, постельный или локальный контролируемый покой при обострении. После устранения острого состояния – постепенное нарастание двигательной активности, полноценный ночной сон, освоение техник управления стрессом, курсы психотерапии. 
2. Диета – рациональное питание с акцентом на противовоспалительные продукты: морская рыба (омега-3 жирные кислоты, витамин D – профилактика остеопороза во время менопаузы), достаточное количество белка, овощей и фруктов. Важно также следить за массой тела для снижения нагрузки на суставы. Поэтому в рационе рекомендуется ограничить сладости и сдобу. Для восполнения кальция нужно употреблять молочные продукты, творог.

Постоянное соблюдение правил режима и питания – основа для поддержания состояния ремиссии.

В период беременности и менопаузы

С некоторые периоды жизни женщины риск развития обострений ревматоидного артрита усиливается или снижается.

Беременность – в большинстве случаев обострений не бывает, но встречаются случаи и с противоположным эффектом.  Поэтому лечение РА продолжают по специально подобранной во время планирования беременности схеме с исключением лекарственных препаратов, оказывающих отрицательное воздействие на плод.

Менопауза – гормональные изменения могут влиять на активность РА, повышать риск обострений и развития остеопороза. Особенно опасна ранняя менопауза, после 40 лет.  В этот период может возникнуть необходимость коррекции назначенного лечения.  Снизить риск обострений часто помогает заместительная гормональная терапия.

В период ремиссии

Состояние ремиссии — важная цель. Основными задачами в этот период являются:

• поддержание достигнутого эффекта за счет продолжения подобранной базисной терапии (часто в минимально эффективных дозах);
• профилактика обострений за счет устранения всех провоцирующих факторов;
• активная реабилитация для сохранения и восстановления функции суставов – курсы ЛФК, физиотерапии, санаторно-курортное лечение;
• регулярное посещение лечащего врача для мониторинга состояния и раннего выявления возможного обострения.

Поддержка состояния ремиссии является самым важным звеном профилактики суставных и внесуставных осложнений.

Возможные осложнения ревматоидного артрита у женщин

При продолжительном течении с частыми обострениями РА вызывает тяжелые осложнения, существенно снижающие качество жизни. Осложнения развиваются и проявляются, как из-за самого хронического воспаления, так и из-за токсического действия некоторых препаратов (ятрогенные последствия). Со стороны опорно-двигательного аппарата это могут быть:

• прогрессирующая деформация сочленений (ульнарная девиация кисти, деформация по типу шеи лебедя и др.) возникает при продолжительном течении болезни;
• стойкое ограничение движений вплоть до анкилоза (неподвижности сустава);
• изматывающий хронический болевой синдром;
• возникновение патологических переломов, в том числе, компрессионных (от сдавливания) переломом позвонков – за счет возрастного и лекарственного (при длительном применении глюкокортикоидов) остеопороза (хрупкости костной ткани на фоне утраты минералов);
• атрофия (уменьшение в объеме) мышц – приводит к еще большему снижению двигательной активности.

Самые распространенные внесуставные осложнения:

• сердце – ускоренное развитие атеросклероза, повышающее риск инфаркта миокарда и инсульта, ревматоидный васкулит (воспаление стенок сосудов);
• легкие – интерстициальная болезнь легких (воспаление внутрилегочной соединительной ткани междолевых перегородок), плеврит, формирование в легочной системе ревматоидных узелков;
• почки – возникает постепенное снижение функции почек с нарастающей интоксикацией организма;
• нервная система – нарушение мозгового кровообращения, инсульт, полинейропатия (поражение периферических нервных волокон);
• нервно-психические расстройства – депрессии и неврозы.

Инвалидность при ревматоидном артрите у женщин

При РА возможно установление инвалидности в случае развития стойких функциональных нарушений, ограничивающих жизнедеятельность. Это решение принимается индивидуально в рамках медико-социальной экспертизы (МСЭ). Согласно статистике, инвалидность при ревматоидном артрите у женщин наступает через 10-15 лет от начала болезни.

При установлении инвалидности учитывается степень нарушения функций суставов, рентгенологическая стадия костно-деструктивных изменений, активность воспалительного процесса, наличие и тяжесть внесуставных проявлений, степень ограничения способности к самообслуживанию, передвижению и трудовой деятельности.

Значительно замедлить распространенное прогрессирование деструкции и отсрочить наступление инвалидизации может своевременная адекватная терапия, начатая в первые 3-6 месяцев (окно терапевтических возможностей).

Профилактика обострений ревматоидного артрита

Для профилактики обострений женщинам рекомендуется:

• регулярное наблюдение лечащего врача и строгое выполнение назначенной медикаментозной терапии (частой причиной обострений является самовольная отмена или изменение дозы базисных препаратов);
• контроль физической нагрузки – устранение чрезмерного перенапряжения и травмирования суставов при регулярном выполнении индивидуально подобранных упражнений ЛФК;
• профилактика инфекций (ОРВИ, грипп, герпес, хронический тонзиллит) – они являются мощным триггером обострения;
• постоянное внимание к своему состоянию – ведение дневника самочувствия, обучение в «Школе для пациентов с РА»; поддержка нормальной массы тела;
• регулярное посещение гинеколога с контролем гормонального фона и своевременным лечением гинекологической патологии.

При выполнении всех этих рекомендаций женщины могут вести обычный здоровый образ жизни и не опасаться обострений.

Прогноз при ревматоидном артрите у женщин

Характер течения РА у женщин зависит возраста дебюта, клинико-лабораторных данных, скорости прогрессирования заболевания и ответа на проводимое лечение.

Современные данные свидетельствуют об оптимистичной тенденции. Благодаря внедрению стратегии раннего агрессивного лечения, использованию новых групп препаратов, прогноз значительно улучшился.

При своевременно начатом и постоянно поддерживаемом комплексном лечении достигается основная цель – продолжительная ремиссия, в идеале – до конца жизни.

Частые вопросы

Литература:

1. Насонов ЕЛ, Каратеев ДЕ, Балабанова РМ. Ревматоидный артрит. В кн.: Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е. Л. Насонова, В. А. Насоновой. Москва: ГЭОТАР-Медиа; 2008. С. 290–331.
2. Фоломеева О. М., Галушко Е. А., Эрдес Ш. Ф. Распространенность ревматических заболеваний в популяциях взрослого населения России и США. Научно-практическая ревматология. 2008;46(4):4-13. DOI:10,14412/1995-4484-2008-529.
3. Leandro G, Mangia A, Hui J, et al. Relationship between steatosis, inflammation, and fibrosis in chronic hepatitis C: a meta-analysis of individual patient data. Gastroenterology 2006;130(6):1636-42.
4. Rubbia-Brandt L, Quadri R, Abid K, et al. Hepatocyte steatosis is a cytopathic effect of hepatitis C virus genotype 3. J Hepatol 2000;33(1):106-15.
5. Hеzode C, Roudot-Thoraval F, et al. Different mechanisms of steatosis in hepatitis C virus genotypes 1 and 3 infections. J Viral Hepat 2004;11(5):455-8.